魏来 专家工作室
咨询者：zcf202
咨询标题：咨询
咨询内容：我大哥已经是肝硬化的中晚期，现在腹水严重，尿很少，在武汉，宜昌等多家医院检查，治疗过，均无良好的疗效。他在湖北一个偏僻的农村，来京治疗不大可能。我想咨询一下，有无良药可以延缓硬化，应该吃哪些食物 较好。谢谢
回复医生：魏来
回复内容： １．抗纤维化药物 （１）青霉胺：能抑制胶原纤维形成中的交叉连接，但疗效不肯定，不良反应多。 （２）秋水仙碱：能抑制胶原纤维的组合并增加胶原酶的产生，对胶原有分解作用。据报道经双盲对照研究，用药组５年生存率明显高于对照组，剂量０．５g，日２次口服，有血白细胞降低等不良反应。 ２．保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物，常用的药物如水飞蓟素片（益肝灵），有保护肝细胞膜和对抗多种肝脏毒物的作用，每次２片，日３次。肌苷为细胞激活剂，在体内可提高三磷酸腺苷的水平，并可转变为多种核苷酸参与能量代谢和蛋白质的合成，１００～２００mｇ每日１～２次口服。 ３．维生素类 维生素Ｂ族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用。常用者有酵母片、复合维生素Ｂ制剂等。维生素Ｃ有促进代谢和解毒作用，每次０．２，日３次。慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。有凝血障碍者可注射维生素Ｋ1。晚近证实维生素Ｅ有抗氧化和保护肝细胞作用，已用于酒精性肝硬化病人的治疗。 （三）腹水的处理 由于病人对水、钠耐受的情况和利尿反应各不相同，将肝硬化腹水病人分为三型，以利于选择治疗方法，估计疗效及预后。 Ｉ型：多是初发小量腹水病人。经卧床、限钠、停利尿药，在数天至２周发生自发性利尿，腹水逐渐消退。此型患者的血钠＞１３０mEq/L，尿钠９０～５０mＥq/２４ｈ，尿钠／尿钾＞２，自由水清除率（ＣＨ2Ｏ）＞１ml/ｍｉn，肾小球滤过率（ＧＲＥ）和肾血浆流量（ＲＰＦ）均正常。提示患者对水、钠均耐受。治疗时不必严格控制水的摄入，而抗醛固酮类利尿剂可加速腹水消退。 Ⅱ型：多为中量腹水，常在摄入过多钠盐时发生。经上述处理并不发生自发性利尿。此型患者的血钠＞１３０ｍEq/L，尿钠４０～５０mＥq/ｄ，尿钠／尿钾＜２，但＞１，ＣＨ2O＞１ml/min，ＧＲＦ和ＲＰＦ在正常范围。多数病例对抗醛固酮类利尿药，或联合使用排钠利尿药有效，利尿期间不必严格限制饮水。提示患者对钠耐受差，但对水尚能耐受。 Ⅲ型：多为大量腹水持续在３个月以上，即所谓"难治性腹水"。此型病人的血钠＜１３０mＥq/Ｌ，尿钠＜１０ｍEq／ｄ，尿钠／尿钾＜１，ＣＨ2Ｏ＜１ｍl／min，ＧＲＦ和ＲＰＦ均低于正常。以上情况提示患者对水、钠均不能耐受。呈进行无盐饮食、限制水的摄入和应用大量利尿药，仍无利尿效果，常出现肝肾综合征。 １．腹水的内科治疗 （１）控制水和钠盐的摄入：水的摄入量应限制在1０００ml/d，如有稀释性低钠血症，应限制在３００～５００ml/d。钠的摄入量限制在１０～２０ｍＥｑ/d（即氯化钠０．６～１．２g/ｄ），每克钠约潴留２００ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。经低钠饮食和限制入水量４天后，体重减轻小于１ｋｇ者应给予利尿剂治疗。 （２）利尿剂的应用：用于肝硬化腹水治疗的利尿剂主要有两类①醛固酮拮抗剂：主要有螺内酯（安体舒通）和氨苯喋啶。作用于肾远曲小管，利钠作用较弱，但有保钾作用，常为治疗的首选药物。螺内酯用量８０～１２０mg/ｄ，长期服用引起乳房肿胀，可改服氨苯喋啶；②襻利尿剂：主要有呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸），作用强，排钠也排钾。使用时需补充钾盐或与第１类利尿剂合用。口服呋塞米２０～４０mｇ，每日２～３次，或利尿酸２５mg，每日１～３次，两种药物均可静脉注射。 选择利尿剂最简便的方法是根据入院时２４小时尿钠，大于２５ｍＥｑ者仅用低钠饮食；５～２５ｍEq者仅用螺内酯；小于５mＥq者用螺内酯加呋塞米。由于腹膜２４小时内吸收腹水的最大量为７００～９３０ml，但腹水的形成量可数倍于此数。Ⅲ型腹水患者的有效血容量和肾血流量均降低。当２４小时内利尿量超过腹膜最大吸收量时，超过部分来自其他细胞外液，因而可使有效血容量进一步降低而发展为功能性肾功能衰竭。无全身性水肿的腹水患者，连续用利尿药使一周内体重降低不应超过２kg。 （３）纠正有效循环血容量不足 血液分布异常，有效循环量减少和肾灌注不足，常常是引起难治性腹水的重要原因之一。在治疗过程中，可采取以下措施：①静脉输入白蛋白１０克或血浆２００～４００ml，提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，加用呋塞米４０～６０mｇ或甘露醇（２０％）２５０ml以２１ml/min速度静滴，甘露醇为高渗利尿剂，从肾小球滤过，不回收，可提高近侧肾小管腔内渗透压，使肾回吸收减少。②自身腹水的直接静脉再输入，每次静脉再输入的腹水量视术前２４小时尿量加５００ml，此法腹水消退较慢，在腹水再输入的同时加用利尿药呋塞米４０～８０ｍｇ静注，可使肾小球滤过率增加，肾血流量增加，尿量和尿钠均有显著增加。③腹水浓缩静脉回输术是治疗难治性腹水比较有效的方法，一般于２～３小时内放出腹水５０００～１００００ml，经超滤或透析浓缩至５００～１０００ml，其中含相当量的蛋白质，再经静脉回输给病人。有严重心肺功能不全，近期上消化道出血，严重凝血障碍，感染性腹水或癌性腹水的患者不宜作此治疗。 （４）放腹水与补充白蛋白疗法：放腹水方法治疗难治性腹水近年来重新受到医学界的重视，病人每日放４０００～６０００ml腹水并补充４０ｇ白蛋白，至腹水消失。放腹水疗法与利尿法相比是有疗程短、并发症少的优点。经临床随机对照表明，放腹水后补充白蛋白可以进一步减少并发症的发生，且对肝肾功能、血浆容量、心脏指数，外周阻力、血浆肾素活性、抗利尿激素等均未发现变化。但不宜用于ＣhildＣ级病人。 ２．腹水的外科治疗 （１）腹腔-颈内静脉分流术：采用有单向阀门的硅胶管（Leveen管），其一端固定于腹腔内，另一端固定于颈内静脉。腹水可从导管的侧孔吸入，通过导管和阀门而引流于颈内静脉，因有单向阀门，使颈内静脉血流不会倒流入腹腔，应用此法可使腹水迅速消退，尿量和尿钠增加，血浆肾素、醛固酮水平下降，但可出现ＤＩＣ、败血症，低血压（由于内毒素）及导管堵塞等并发症。 （２）分流减压术：腹水的形成是多种因素综合作用的结果，因此施行门静脉分流减压手术，对清除腹水帮助不大。但在门静脉高压显著而肝功能代偿较好的病例，通过脾切除，门腔静脉侧侧吻合术或肠系膜上静脉-下腔静脉侧端吻合术、肠系膜上静脉-下腔静脉"Ｈ"形搭桥术等手术可降低门静脉压力，降低肝窦压力，减少肝淋巴液的产生与外漏，纠正脾功能亢进。 （四）食管-胃静脉破裂出血的处理 食管-胃静脉破裂出血是肝硬化的一种严重并发症和主要死亡原因，应予积极抢救。措施如下： １．卧床休息、禁食，密切观察血压及脉率。烦躁不安者可给以异丙嗪或安定。禁用吗啡或度冷丁。 ２．大量出血可致失血性休克，并进一步加重肝细胞损害，诱发肝性脑病，故应立即输入右旋糖酐或新鲜血，纠正低血容量。后者含有较多的凝血因子，有利于止血。 ３．急性出血的药物治疗 （１）加压素（或称血管加压素）：有显著收缩肠系膜动脉和其他内脏血管的作用，使汇流入门静脉系统的血流量减少，从而降低门脉压，以持续静滴与肠系膜上动脉滴注，疗效较好。 周围静脉持续滴注疗法为０．４u／min持续２４小时，继之减半剂量，即０．２ｕ／（min续用２４h），如出血停止再减半剂量维持２４小时；在减量时或停用后再出血，再加至出血前剂量滴注。经静脉滴注可使５０％～６０％病人出血得到控制，且可避免三腔管压迫法的不适和痛苦。若与血管扩张药如硝酸甘油或酚妥拉明等联合应用，可逆转血管加压素的不良性全身性血流动力学作用，又可克服血管加压素引起的门脉阻力增高，使门脉压进一步降低。近年来文献介绍其衍化物三甘氨酰赖氨酸加压素（glypressin）在体内缓慢地转化为血管加压素，作用时间较长，对心脏副作用较小，每６小时静注２mg，止血成功率达７０％。通过肠系膜上动脉导管连续灌注垂体加压素的优点为：①用小剂量即起作用；②作用迅速；③全身不良反应少。用药量以０．１５u／mｉｎ，连注２０分钟后，再予０．３ｕ／min，连注２０分钟相交替。一般在注射后１０分钟出血开始减少，在３０分钟至４小时完全停止，出血停止后仍继续滴注４～４８小时。此疗法是一种止血手段，但需要一定医疗设备和技术熟练的医务人员。偶可引起小肠梗塞，故仅在静脉给药无效时方考虑之。 （２）生长抑素（ｓomatosｔatin）：简称生抑素，生抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏循环血流量降低，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压。并发症较垂体后叶素少，但半衰期短，注射后２分钟作用消失，用法首次静注２５０μg，继之１００～２５０μg/ｈ持续静滴。此药又适用于肝硬化上消化道出血原因不明或合并溃疡病出血等，且可抑制胃酸分泌，有助预防血管破损处血凝块溶解，促进创口愈合。 （３）去甲肾上腺素的局部应用：去甲肾上腺素可使胃肠道局部血管收缩，减少血流量而达到止血。具体步骤是先插胃管，将胃内血块清除后，以去甲肾上腺素１６mｇ溶于２００ml生理盐水内，而后由胃管注入，２０～３０分钟后，抽取胃内容物，观察有无出血。如出血未止，可重按上法重复用药１～３次。此疗法简便，疗效尚好，局部用药不引起血压升高，如使用时间不长，不会引起胃肠道缺血。有动脉硬化的老年患者慎用。 （４）维生素Ｋ1：１０～２０mｇ静脉注射，日１次。 ４．三腔管填塞 采用三腔管气囊填塞胃底部粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。一般须填塞４８小时，此后再放松气囊，观察２４小时如无再出血，口服２０～３０ml石蜡油，再拔管，放置时间不宜超过３～４天。此法操作简易，可达到暂时止血的效果，但局部偶可发生压迫性坏死。 ５．经内镜注射硬化剂疗法 适用于肝功能严重受损不能耐受手术或分流术后出血复发的患者。常用的硬化剂有５％鱼肝油酸钠、１％乙氧硬化醇、５％乙醇胺油酸盐（ethanolaminｅ oleate）０．５％～1．５％十四烃基硫酸钠（sodium etradeyl ｓulfate）等。硬化剂注射部位有血管内硬化法、血管旁硬化法以及血管内、血管外注射三种。血管内硬化是将硬化剂注射在曲张静脉之内，在血管内形成血栓纤维化使血管闭塞，纤维化所需时间短，收效快，适用于急症出血。血管旁硬化法是将硬化剂注射在曲张静脉的周围，在食管上皮层与曲张静脉之间，形成一层厚的纤维化组织，加强曲张静脉的抵抗力，防止血管壁破裂出血，而曲张内腔仍保持通畅，由于组织纤维化需要一定时间，故收效较慢，适用于择期治疗的患者。血管旁和血管内联合注射硬化法，其目的在于同时硬化曲张静脉内壁及其外的食管内膜组织而起到止血作用。在硬化剂注射后２４～４８小时内，大多数患者可有低热、胸骨后疼痛，可能因食管炎或食管周围炎所致。 ６．内镜下食管曲张静脉圈扎术（Ｅndoscopic ＶarixLiｇatioｎ，ＥＶＬ）这是近年来开展的治疗食管曲张静脉出血和预防再出血的新方法。其机理与用弹性皮圈圈扎肛门内痔相似，特点是一次套扎可将被扎血管完全栓塞，局部无深溃疡形成，无食管穿孔等并发症，并无全身不良反应，而疗效与硬化剂疗法相似。晚近报道对较粗大的食管曲张静脉先行圈扎，１０～１４天后再作硬化剂注射，疗效好，副作用小。 ７．内镜组织粘合剂止血治疗 静脉曲张出血患者中约２０％～３０％是由胃静脉曲张破裂引起。因出血部位不同，部分患者三腔管压迫治疗无效，硬化剂注射和圈扎的再出血率较高。对胃静脉曲张出血的最好止血方法为内镜下注射组织粘合剂Histoacryl或Ｂurcrylate，这是一种快速固化的水样物质，与血液接触后几乎即时产生聚合和硬化，能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。注射时也可同时加入凝血酶，疗效更佳。 ８．经皮经肝栓塞术（ｐｅｒｃutａneousｔranshepaticemｂolizatioｎ，ＰＴＥ） 术前先服镇静剂，局麻后作肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插入胃左或胃短静脉，并注入栓塞剂如高渗葡萄糖，无水酒精或海绵等，切断食管曲张静脉的血流。此方法在内科常规治疗无效时可考虑选用。对活动期出血可紧急做ＰＴE，亦可在止血后为防止再出血择期做ＰＴＥ，肝功能不良之肝硬化不适宜手术的病例或先做ＰＴＥ，待肝功能好转后择期手术。并发症有腹腔内出血、肝被膜下血肿、门静脉血栓形成等。 ９．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（trａns-Jugularintrahｅｐatic Ｐortosystemic sｈunｔ，ＴIＰＳ） 以介入放射学的方法在肝内建立门静脉与肝静脉主要分支间分流通道，即经颈静脉放置导管引导支撑管经肝静脉与门静脉之间架桥，此疗法降低门脉压较显著，创伤较小，较安全，在局麻下进行快速简便，对肝功能影响小，适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张大出血经内科治疗无效者，一般在２４小时内即可控制出血，惟远期疗效尚待进一步观察与评价。 １０．外科手术 如经积极的非手术疗法仍不能止血时，可考虑手术治疗。手术治疗可分两类，一类是通过各种不同的分流手术来降低门静脉压力，另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。 （１）分流手术：将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接流到腔静脉中。手术方式较多，应用较广的有下列３种：①完全性门体分流术（即门腔静脉端侧或大口径侧侧分流术）易引起肝性脑病，临床上已很少作此手术。②选择性分流术（即远端脾肾静脉吻合术）此手术在降低门脉压力的同时，保留流向肝脏的门静脉血流。这手术防止出血较好，发生肝性脑病也较少，是临床应用较多的一种手术。③部分性分流术（亦称限制性分流术）即在门腔或肠系膜上与下腔静脉间作侧侧吻合或中间架接一段人造血管，吻合口或人造血管口径限制在１cm以下，以限制分流量，防止再出血，效果亦佳，但可将部分蛋白质分解产物未经肝脏解毒而入体循环，引起肝性脑病。 （２）门奇静脉断流术：将门静脉系与奇静脉系在责门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血，加上脾切除，手术范围较广，且术后由于侧支血管的重健，再出血的机会较高，可达１０％～４０％，故适用于急症手术及病人全身情况及肝功能较差的患者。 １１．预防再出血的药物治疗 预防食管胃静脉曲张破裂再出血的药物治疗主要针对降低门脉压力，通过减少门脉侧支血流和降低肝内、门体侧支阻力达到治疗目的。缩血管药物直接或间接地引起内脏动脉血管收缩，减少门脉血流；扩血管药物通过扩张肝内和侧支的阻力血管降低门静脉系统阻力，还可通过减少静脉回流和心脏前负荷，使心输出量减少，致使动脉血压下降，刺激压力感受器，引起内脏血管反射性收缩，减少门脉侧支血流，降低门脉阻力。上述两类药物大多是通过胞浆内的钙离子作用于平滑肌的肌浆球蛋白的轻链。细胞内钙离子浓度是由电位依赖的钙通道和ＡＴＰ依赖的钾通道决定的。 如表１８-1９，２０是有关已被实验或临床研究证实的有降低门脉压力作用的药物和没有降低门脉压力作用的药物。 预防再出血需要服用的药物必须是具有长效降门脉压力作用的，这些药物有： （１）β-阻滞剂：代表药物普萘洛尔、萘多洛尔。目前认为普萘洛尔（心得安）是最佳的预防静脉曲张破裂出血的药物。长期服普萘洛尔剂量调整至心率下降约２５％，肝静脉压力梯度可下降１６％～３６％（下降＞２０％就有预防再出血的作用）；门脉血流量下降２０％～４０％，其作用机理为：①通过β1受体阻滞作用，减慢心率，降低心输出量及内脏循环血容量，进行影响门静脉血流量降低门静脉压力；②阻滞血管壁的β2受体，使α受体兴奋性相应增高，内脏循环阻力增高，使肠血流量减少，导致门脉压下降；③选择性减少奇静脉血流量，明显减少曲张静脉血流量，从而降低曲张静脉的腔内压和管壁的张力，防止破裂出血。服药方法为出血停止、血液动力学恢复到出血前状态开始服用，开始剂量１０～２０mg/ｄ，分二次，剂量逐渐加大到患者心率下降约２５％。迄今发表的用β-阻滞剂预防食管静脉破裂再出血的临床随机对照研究共１３项-8２８例病人，用药组１年再出血率１３％～５０％，２年为２１～７２％，安慰剂组分别为４１％～８０％和５０％～８７％。副反应发生率７％～６７％，大多为轻度，仅１例发生暂时性肝性脑病，有１２例停药后发生出血。大约有０～５０％病人对普萘洛尔无反应。